Persönliche Daten Telefon: Vorname: Nachname: Geburtsdatum: [text* geburtsdatum maxlength:10 placeholder "TT" autocomplete:bday] Telefon: [text* telefon maxlength:15 pattern="[0-9\+]+" autocomplete:tel] Email: Previous Next Sind folgende Krankheiten bei Ihnen bekannt? Wenn ja, seit wann? Bluthochdruck Herzkranzgefäßerkrankung, Herzinfarkt : Angeborene oder erworbene Herzerkrankungen Schlaganfall seit wann? [select jahr_schlag "2024" "2023" "2022" "2021" "2020" "2019" "2018" "2017" "2016" "2015" "2014" "2013" "2012" "2011" "2010" "2009" "2008" "2007" "2006" "2005" "2004" "2003" "2002" "2001" "2000" "1999" "1998" "1997" "1996" "1995" "1994" "1993" "1992" "1991" "1990" "1989" "1988" "1987" "1986" "1985" "1984" "1983" "1982" "1981" "1980" "1979" "1978" "1977" "1976" "1975" "1974" "1973" "1972" "1971" "1970" "1969" "1968" "1967" "1966" "1965" "1964" "1963" "1962" "1961" "1960" "1959" "1958" "1957" "1956" "1955" "1954" "1953" "1952" "1951" "1950" "1949" "1948" "1947" "1946" "1945" "1944" "1943" "1942" "1941" "1940" "1939" "1938" "1937" "1936" "1935" "1934" "1933" "1932" "1931" "1930" "1929" "1928" "1927" "1926" "1925" "1924" Rauchen Sie? [checkbox rauchen "Ja" "Nein"] Wie viele Zigaretten pro Tag? Konsumieren Sie Alkohol? JaNein Wie viele Gläser pro Woche? Previous Next Weitere Angaben Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Wenn ja, wogegen? Schwangerschaft: JaNein Stuhlgang: NormalDurchfallVerstopfung Wasserlassen: Normalnachts öfter als 1-2 Mal Gewichtsveränderung: ZunahmeAbnahme Gewicht (in kg): Größe (in cm): Welche Medikamente nehmen Sie ein und wie oft? Medikament Morgens Mittags Nachmittags Abends Zur Nacht Ja Ja Ja Ja Ja Previous Next Bestätigung Bitte bestätigen Sie, dass alle Angaben korrekt sind: Ja, ich bestätige, dass alle Angaben korrekt sind. Datenschutz: Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten zu. Previous Next
